Principales coberturas del seguro grupal de vida

 

Cobertura por Fallecimiento.

Si durante el plazo del contrato de seguro, ocurre el fallecimiento de uno o algunos de los Integrantes del grupo, las compañías de seguros pagarán a los Beneficiarios designados la suma asegurada contratada con base en los términos estipulados por el Contratante y las compañías de seguros, y conforme a las condiciones generales del contrato de seguro y a los certificados individuales de cada integrante.

Anticipo de Suma Asegurada por Enfermedad en Fase Terminal.

Después de 6 meses de vigencia ininterrumpida del Asegurado y estando la póliza en vigor, en caso de manifestarse una enfermedad terminal, la aseguradora pagará al Asegurado en forma anticipada un porcentaje previamente definido en el certificado individual de la suma asegurada de la cobertura contratada por fallecimiento. 

Esta cobertura ampara cualquier enfermedad que cumpla con las características de una Enfermedad en Fase Terminal. 

En el caso de que se pague el anticipo de la suma asegurada al Asegurado por la ocurrencia o diagnóstico confirmado de una enfermedad en fase terminal, se terminará la obligación para la aseguradora, sin posibilidad de reinstalación de la suma asegurada en cuestión. 

Entendiendo por Enfermedad en Fase Terminal, enfermedad avanzada, progresiva e incurable, con síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes, sin posibilidad de reaccionar positivamente a un tratamiento curativo, que condicione pérdida de la autonomía o que requiera de atención asistencial continua, con amplias posibilidades de que su muerte sobrevenga a causa de ese padecimiento en un lapso no mayor a doce meses. 

Los requisitos para que sea procedente la indemnización en esta cobertura son:

1. Que el origen clínico de la enfermedad terminal haya ocurrido durante la vigencia de la póliza y haya cumplido con el periodo de carencia.

2. Que la enfermedad diagnosticada, cumpla con las características señaladas para una enfermedad en fase terminal.

3. Que la enfermedad en fase terminal sea diagnosticada por un médico legalmente autorizado para el ejercicio profesional, especialista en la materia de que se trate, sea confirmada por un médico nombrado por la aseguradora, y sea demostrada mediante pruebas clínicas, radiológicas, histológicas y de laboratorio, no existiendo procedimiento quirúrgico que cambie el desenlace de la enfermedad. 

Gastos Funerarios.

Se pagará la suma asegurada contratada por concepto de gastos funerarios, si el Asegurado fallece en fecha posterior a su fecha de alta, debiendo estar la póliza en vigor al momento del siniestro. 

Pérdida Orgánica.

Se entenderá como tal:

a) La pérdida de una mano, su anquilosis o separación completa en la articulación de la muñeca o arriba de ella.

b) La pérdida de un pie, su anquilosis o separación completa en la articulación del tobillo o arriba de él.

c) La pérdida de los dedos, la anquilosis o separación completa de dos falanges de la misma mano, cuando menos.

d) En cuanto a los ojos, la pérdida completa e irreparable de la vista. 

Si el integrante de la colectividad sufre una pérdida orgánica como consecuencia de un accidente, siempre y cuando haya ocurrido durante el periodo del seguro de esta cobertura y dentro de los 90 (noventa) días siguientes a la fecha del mismo, las compañías de seguros pagarán por concepto de indemnización bajo esta cobertura, el porcentaje correspondiente de la suma asegurada. 

Cualquier indemnización pagada por las compañías de seguros, reduce en la misma proporción la suma asegurada de esta cobertura para el Integrante afectado, hasta agotarse, relevando de toda responsabilidad posterior a las compañías de seguros. 

La indemnización correspondiente a pérdidas orgánicas se efectuará al propio integrante. Al tramitarse alguna reclamación relacionada con la cobertura por pérdidas orgánicas, las compañías de seguros tendrán el derecho de practicar a su costa un examen médico al Integrante. 

Muerte Accidental.

Las compañías de seguros pagarán a los Beneficiarios designados en el consentimiento, la suma asegurada contratada para esta cobertura, siempre que el fallecimiento del integrante del grupo asegurado haya ocurrido por accidente, dentro de los 90 (noventa) días siguientes a la fecha del mismo. 

Los Beneficiarios para el caso de muerte accidental, serán los específicamente designados por el Integrante del grupo asegurado en el consentimiento, en su defecto, a la sucesión del Integrante. 

Indemnización por Muerte Accidental Colectiva.

Las compañías de seguros pagarán al Beneficiario designado, la suma asegurada contratada para esta cobertura y estipulada en la carátula de la póliza, si a consecuencia de un accidente colectivo ocurrido durante la vigencia de esta cobertura y dentro de los 90 días siguientes a la fecha del accidente, si el integrante del grupo asegurado fallece a consecuencia de: 

a) Accidente del vehículo en el que viajare como pasajero siempre y cuando dicho vehículo sea de servicio público, no aéreo, con licencia para transportar pasajeros y operado por una empresa de transporte público, contra pago de pasaje, sobre una ruta establecida para servicio de pasajeros y sujeta a itinerarios regulares. 

b) Accidente del ascensor en el que viajare como pasajero, siempre y cuando dicho ascensor opere para servicio público. Quedan excluidos los ascensores industriales o de minas. 

c) Un incendio en cualquier teatro, hotel u otro edificio público en el cual se encontrase el Asegurado al iniciarse el incendio. 

Invalidez Total y Permanente.

En caso de que algún o algunos de los integrantes del grupo asegurado sufra una invalidez total y permanente, siempre que se haya contratado esta cobertura adicional, y esté al corriente en el pago de la prima, las compañías de seguros pagarán la indemnización acordada que se haga constar en la carátula de la póliza, en la relación de integrantes del grupo asegurados, en el certificado o en los endosos correspondientes. 

En caso de fallecimiento o recuperación del estado de invalidez, dentro del periodo de 6 meses, no procederá el pago de la cobertura por Invalidez Total y Permanente que hubiera sido contratada. 

En caso de proceder el estado de invalidez total y permanente, las instituciones de seguros cubrirán lo correspondiente en los términos estipulados en el contrato. De no proceder el estado de invalidez total y permanente, el costo del peritaje correrá a cargo del Integrante. 

Para la presente cobertura aplica un periodo de espera, el cual podrá variar de 3 y hasta 12 meses a partir de que se suscita la invalidez y se deberá especificar en la carátula de póliza. El pago de la prima se suspenderá al hacerse efectivo este beneficio con la aparición del estado de invalidez total y permanente o al cesar el derecho a este beneficio.

Fuente:
CONDUSEF, Diplomado en Seguros, Módulo 3, p. 12 – 15.