Cobertura y exclusiones del contrato de seguro

 

La cobertura de un seguro es el compromiso asumido por la institución de seguros de pagar una indemnización al asegurado (o a sus beneficiarios), con el objetivo de reparar las consecuencias de un siniestro.

Cabe señalar que la cobertura tiene un límite denominado suma asegurada, el cual queda establecido al momento de la contratación.

La cobertura, como sinónimo de amparo, puede entenderse también como todos los riesgos o posibilidades de siniestros que están protegidos por la póliza. Solo cuando sucede uno de ellos, el asegurado está en la capacidad de solicitar una retribución o indemnización.

Por ejemplo, supongamos que la vivienda de un usuario está asegurada solo contra incendio o terremoto. Entonces, si el bien inmueble se daña por una inundación provocada por lluvias atípicas, la aseguradora no está obligada a realizar ningún desembolso.

Cobertura según tipo de seguro

Cabe señalar que no todas las coberturas son iguales para todos los seguros, sino por el contrario, la naturaleza de la cobertura varía dependiendo de tipo de seguro contratado, por ejemplo:

o Seguro de vida: La cobertura habitual es la de fallecimiento. La aseguradora pagará una suma pactada con anterioridad, estimada en función a las características del contratante: Edad, la existencia de hábitos poco saludables, entre otros.

o Seguro de automóvil: Las coberturas que se pactan normalmente son: robo total, daños materiales y responsabilidad civil en sus bienes y personas, entre otras. La suma asegurada será determinando el valor comercial del vehículo al momento del siniestro.

o Seguro de gastos médicos mayores: La cobertura básica comprende generalmente la hospitalización por enfermedad o emergencia médica, así como el pago de honorarios medico quirúrgicos que se utilicen para el mejoramiento del paciente, la suma asegurada queda pactada desde un inicio y ésta no puede ser ilimitada, así mismo se establecen algunos periodos de espera en caso de padecimiento crónico-degenerativos.

Ahora bien, analizaremos que son las exclusiones.

Cada vez que una institución de seguros te asegura, lo que hace es comprometerse a indemnizar o reparar el daño que ocurra en el futuro. Es algo sencillo de formular pero difícil de delimitar, por eso la gran mayoría de los productos de seguro cuentan con las exclusiones.

Por ejemplo: imaginemos que quieres contratar un seguro que te cubra el riesgo de caerte por unas escaleras. Parece fácil: siempre que vayas por unas escaleras y te caigas, tu contrato de seguro te indemnizará. Pero ¿y si vas bajando las escaleras con patines? La clave está que en términos generales, puede decirse que, dentro del riesgo que cubre un seguro, debe quedar claro qué es lo que no se cubre, es decir, cuáles son las exclusiones en seguros. En el citado ejemplo, si la compañía de seguros no quiere asegurarte para el caso de que vayas bajando las escaleras con patines, por considerar que es una práctica demasiado peligrosa, deberá decirte en el contrato que, si vas con patines, no te cubre, es decir deberá delimitar qué es lo que entiende por riesgo de caerse por las escaleras, porque si no te lo dice, podría estarte cubriendo ante la posibilidad de que te caigas por las escaleras, incluso, cuando las bajes patinando.

Por lo tanto, las exclusiones son cláusulas que se incorporan en el contrato con el objetivo fundamental de acotar el riesgo y dejar constancia de determinadas circunstancias que implican la no cobertura del siniestro.

Este tipo de cláusulas en algunas ocasiones son necesarias para acotar el alcance de la cobertura de los seguros y evitar que queden lagunas o puntos indefinidos en los contratos, lo que a la postre dejaría una situación de incertidumbre tanto para la compañía como para el asegurado.

Fuente:
CONDUSEF, Diplomado en Seguros, Módulo 1, p. 30 – 32.